Пункт 7.4
Очевидцы несчастного случая: ____________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, телефон, электронная почта)
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
8. Причины несчастного случая | _________________________(указываются основная и сопутствующая) | Основная | Код 2.
_______________________________________________________ причины несчастного случая | Сопутств. | Код 2.
___________________________________________________________________________
со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных
___________________________________________________________________________
нормативных актов
___________________________________________________________________________
9. Лица, допустившие нарушение установленных нормативных требований: _________
___________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,
___________________________________________________________________________
предусматривающих их ответственность за нарушения,
___________________________________________________________________________
явившиеся причинами несчастного случая, указанными в пункте 8 настоящего акта;
___________________________________________________________________________
при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего в порядке, определенном Трудовым кодексом Российской Федерации,
___________________________________________________________________________
указывается степень его вины в процентах)
Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица
___________________________________________________________________________
(наименование, адрес организации, инициалы физического лица)
10. Мероприятия по устранению причин, способствующих наступлению несчастного случая, сроки:
___________________________________________________________________________
(указываются содержание мероприятий и сроки их выполнения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая:
______________________________ (подпись, фамилия, инициалы, дата)
______________________________ (подпись, фамилия, инициалы, дата)
______________________________(подпись, фамилия, инициалы, дата)
Сведения о вручении (направлении) данного Акта о несчастном случае на производстве пострадавшему, законному представителю или иному доверенному лицу
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Форма № 4
Форма Н-1ПС
УТВЕРЖДАЮ________________________________(подпись, фамилия, инициалы работодателя (его представителя)"___" _______________ 20__ г.Печать (при наличии печати)
АКТ № ______
о несчастном случае на производстве
Код | 3.01.
1. Дата несчастного случая | ___________________________ (число, месяц, год)
1.1. Время происшествия несчастного случая | ______________ (местного времени) | Код 3.02.
1.2. Количество полных часов от начала работы | ______________ (часы) | Код 3.03.
2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший
__________________________________________________________ (наименование организации, адрес в пределах места нахождения юридического лица, идентификационный номер налогоплательщика, | ИНН | ОКВЭД
__________________________________________________________ведомственная и отраслевая принадлежность (код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД), численность работников; | Код 3.04.
_________________________________________________________________________фамилия, инициалы работодателя - физического лица, его регистрационные данные)
Наименование структурного подразделения ____________________________________
3. Организация (физическое лицо), направившая(-ее) работника
___________________________________________________________ (наименование организации, адрес в пределах места нахождения юридического лица, идентификационный номер налогоплательщика, | ИНН | ОКВЭД
___________________________________________________________ведомственная и отраслевая принадлежность (код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД), | Код 3.04.
__________________________________________________________________________фамилия, инициалы физического лица, его регистрационные данные)
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая: ________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должности и место работы)
___________________________________________________________________________
5. Сведения о пострадавшем:
5.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________
5.2. Пол (мужской, женский) _____________________________________ | Код 3.05.
5.3. Дата рождения _____________________________________________ | Код 3.06.
5.4. Профессиональный статус ___________________________________ | Код 3.12
5.5. Статус занятости ___________________________________________ | Код 3.13
5.6. Профессия (должность) _____________________________________ | Код 3.14.
5.7. Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай | _________ (число полных лет и месяцев)
______________ , в том числе в данной организации | _______________ (число полных лет и месяцев) | Код 3.07.
6. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:
6.1. Место происшествия: ___________________________________________________
(краткое описание места происшествия с указанием адреса места происшествия)
___________________________________________________________________________
6.2. Опасные и (или) вредные производственные факторы: _______________________
___________________________________________________________________________
(указываются опасные и (или) вредные производственные
___________________________________________________________________________
факторы со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
6.3. Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю (при наличии): __________________________________________________________________
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация - изготовитель)
___________________________________________________________________________
7. Обстоятельства несчастного случая: _________________________________________
___________________________________________________________________________
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий
___________________________________________________________________________
и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения, установленные
___________________________________________________________________________
в ходе расследования, указываются сведения о причинно-следственной связи между несчастным случаем и исполнением пострадавшим трудовых обязанностей
___________________________________________________________________________
7.1. Вид происшествия | _____________________________________ указывается вид (тип) несчастного случая | Код 1.
7.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению,
медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: | ___________ | Код МКБ
_______________________________________________________________ | Код 3.01.
7.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения:
___________________________________________________________________________
(нет, да - указывается состояние и степень опьянения в соответствии с
___________________________________________________________________________
заключением по результатам медицинского освидетельствования с указанием его реквизитов)
7.4. Очевидцы несчастного случая: ____________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, телефон, электронный адрес)
8. Заключение комиссии: ____________________________________________________
(выводы комиссии о причинно-следственной связи между гибелью
___________________________________________________________________________
(травмой) работника и исполнением им трудовых обязанностей и примерные сроки завершения продолжающегося расследования с указанием причины принятого решения)
Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая:
______________________________ (подпись, фамилия, инициалы, дата)
______________________________ (подпись, фамилия, инициалы, дата)
______________________________(подпись, фамилия, инициалы, дата)
Сведения о вручении (направлении) данного Акта о несчастном случае на производстве пострадавшему, законному представителю или иному доверенному лицу
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Форма № 5
АКТ
о расследовании группового несчастного случая (легкого несчастного случая, тяжелого несчастного случая, несчастного случая со смертельным исходом)
Код | 3.01.
1. Расследование __________________________________________ несчастного случая,
(группового, легкого, тяжелого, со смертельным исходом)
происшедшего "__" _________ 20__ г. в __ час. __ мин.
_________________________________________________________ (наименование организации, адрес в пределах места нахождения юридического лица, идентификационный номер налогоплательщика | ИНН | ОКВЭД
_________________________________________________________ведомственная и отраслевая принадлежность (код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД), численность работников; | Код 3.04
___________________________________________________________________________
фамилия, инициалы работодателя - физического лица, его регистрационные данные)
проведено в период с "__" ________ 20__ г. по "__" ________ 20__ г.
2. Лица, проводившие расследование несчастного случая: ________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность, место работы)
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая: ________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего (пострадавших); фамилия, инициалы,
___________________________________________________________________________
должность и место работы других лиц, принимавших участие в расследовании несчастного случая)
___________________________________________________________________________
4. Сведения о пострадавшем:
Редакция не подтверждена (проверено 02.08.2026). У государственного источника нет собранной действующей редакции этого документа — сверить наш текст целиком не с чем, и пункт может быть сдвинут перенумерацией. Мы показываем свой снимок текста и называем его источник: это наше отличие, а не оправдание.
Это наш снимок текста документа, а не официальная публикация. Мы показываем его затем, чтобы ответ можно было проверить по норме, а не принимать на слово.