Пункт 3.3
Предсменный, (предполетный)
медицинский осмотр:
____________________________ (нужное подчеркнуть) | ____________________________________________(число, месяц, год)
__________________________________________________________________________
(если проведение медицинского осмотра не требуется указывается "не требуется")
4. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:
4.1. Место происшествия: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
(краткое описание места происшествия с указанием адреса места происшествия)
___________________________________________________________________________
4.2. Опасные и (или) вредные производственные факторы: _______________________
___________________________________________________________________________
(указываются опасные и (или) вредные производственные факторы
___________________________________________________________________________
со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
4.3. Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю (при наличии): _________________________________________________________________
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация - изготовитель)
___________________________________________________________________________
4.4. Сведения о проведении специальной оценки условий труда: | __________ (с указанием индивидуального номера | Код 3.08.
___________________________________________________________________________
рабочего места, класса (подкласса) условий труда) если специальная оценка условий труда не проводилась указывается "не проводилась"
___________________________________________________________________________
4.5. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда
рабочих мест | _________________________________________________ (наименование, ИНН) | ИНН
___________________________________________________________________________
(если специальная оценка условий труда не проводилась данный пункт не заполняется)
4.6. Сведения о проведенной оценке профессиональных рисков на рабочем месте:
___________________________________________________________________________
(дата проведения; локальный нормативный акт организации, в котором отражены данные о проведенной оценке профессиональных рисков на рабочем месте и (или)
___________________________________________________________________________
на месте (объекте), где произошел несчастный случай; сведения об ознакомлении пострадавшего с результатами оценки профессиональных рисков)
__________________________________________________________________________;
(если оценка профессиональных рисков на рабочем месте не проводилась указывается "не проводилась")
4.7. Сведения об обеспечении пострадавшего средствами индивидуальной защиты:
___________________________________________________________________________
(указываются сведения о выдаче и получении пострадавшим средств индивидуальной защиты)
___________________________________________________________________________
5. Обстоятельства несчастного случая: ________________________________________
___________________________________________________________________________
(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное
___________________________________________________________________________
изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц, связанных с
___________________________________________________________________________
несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе расследования)
___________________________________________________________________________
5.1. Вид происшествия | _____________________________________ указывается вид (тип) несчастного случая | Код 1.
5.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению,
медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: | ___________ | Код МКБ
________________________________________________________________ | Код 3.01.
5.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения:
___________________________________________________________________________
(нет, да - указывается состояние и степень опьянения в соответствии с
___________________________________________________________________________
заключением по результатам медицинского освидетельствования с указанием его реквизитов)
6. Выводы.
На основании проведенного мною расследования прихожу к заключению, что данный несчастный случай подлежит квалификации как
__________________________________________________________________________
(несчастный случай на производстве/несчастный случай, не связанный с производством)
и оформлению актом ________________________________________________________
(формы Н-1 (Н-1ПС, Н-1ЧС) или актом формы 5)
учету и регистрации _________________________________________________________
(наименование организации или фамилия и инициалы работодателя - физического лица)
7. Причины несчастного случая | _________________________(указываются основная и сопутствующая) | Основная | Код 2.
_______________________________________________________ причины несчастного случая | Сопутств. | Код 2.
___________________________________________________________________________
со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных
___________________________________________________________________________
нормативных правовых актов, локальных нормативных актов
8. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых, локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:
___________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность (профессия) лиц с указанием требований, нормативных правовых и
___________________________________________________________________________
локальных нормативных актов, предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в
___________________________________________________________________________
пункте 7 настоящего заключения государственного инспектора труда; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего (пострадавших)
___________________________________________________________________________
в порядке, определенном Трудовым кодексом Российской Федерации, указывается степень его (их) вины в процентах)
___________________________________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы государственного инспектора труда, дата, печать/именной штамп)
Форма № 8
ПРОТОКОЛ
опроса пострадавшего при несчастном случае (очевидца несчастного случая, должностного лица)
_______________________________ (место составления протокола) | "__" _____________ 20__ г.
Опрос начат в ____ час. ___ мин.
Опрос окончен в ____ час. ___ мин.
Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного случая, образованной приказом ______________________________________________________
(фамилия, инициалы работодателя - физического лица либо наименование организации)
_______________________________________ от "___" ________20__ г. № ___________
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии (члена комиссии), производившего опрос)
в помещении _______________________________________________________________
(указывается место проведения опроса)
произведен опрос пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве,
должностного лица организации): | (нужное подчеркнуть)
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _______________________________________
2. Дата рождения ___________________________________________________________
3. Место рождения _________________________________________________________
4. Место жительства и (или) регистрации _______________________________________
телефон _____________________ электронная почта _____________________________
5. Гражданство _____________________________________________________________
6. Образование _____________________________________________________________
7. Семейное положение, состав семьи (заполняется при опросе пострадавшего) __________________________________________________________________________
8. Место учебы или работы ___________________________________________________
9. Профессия, должность ____________________________________________________
10. Иные данные о личности опрашиваемого ____________________________________
___________________________________________________________________________
_________________________________________ (подпись, фамилия, инициалы, опрашиваемого)
Иные лица, участвовавшие в опросе ___________________________________________
(фамилия, инициалы лиц, участвовавших в опросе;
___________________________________________________________________________
другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и другие)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств _________
___________________________________________________________________________
(каких именно, кем применяются)
По существу несчастного случая, происшедшего "__" ____________ 20__ г. с ________
__________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)
могу показать следующее:
___________________________________________________________________________
(излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы и ответы на них)
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________ (подпись, фамилия, инициалы, опрашиваемого)
Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе лиц ___________________________________________________________________________
(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)
___________________________________________________________________________
заявления __________________ Содержание заявлений: ___________________________
(поступили, не поступили)
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________ (подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос)
_________________________________________ (подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в опросе)
_________________________________________
С настоящим протоколом ознакомлен __________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)
Протокол прочитан вслух ____________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос)
Замечания к протоколу ______________________________________________________
(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Протокол составлен _________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии или иного лица, проводившего опрос, подпись)
___________________________________________________________________________
Форма № 9
ПРОТОКОЛ
осмотра места несчастного случая, происшедшего
"___" ________ 20__ г. с _____________________________________________________
(фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего)
_______________________________ (место составления протокола) | "__" _____________ 20__ г.
Осмотр начат в ____ час. ___ мин.
Осмотр окончен в ____ час. ___ мин.
Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного случая на производстве, образованной приказом _________________________________________
(фамилия, инициалы работодателя - физического лица либо наименование организации)
_________________________________________ от "__" ________ 20__ г. № ________,
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы председателя (члена комиссии), производившего опрос)
произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего в ____________________
(наименование организации
___________________________________________________________________________
и ее структурного подразделения либо фамилия и инициалы работодателя - физического лица; дата несчастного случая)
с _________________________________________________________________________
(профессия (должность), фамилия, инициалы пострадавшего)
___________________________________________________________________________
Осмотр проводился в присутствии _____________________________________________
(фамилии, инициалы других лиц, участвовавших в осмотре;
___________________________________________________________________________
другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и другие)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
В ходе осмотра установлено:
1. Обстановка и состояние места происшествия несчастного случая на момент осмотра: ___________________________________________________________________________
(изменилась или нет по свидетельству пострадавшего или очевидцев несчастного случая, краткое изложение существа изменений)
___________________________________________________________________________
2. Описание места (агрегата, машины, станка, транспортного средства и другого оборудования (при наличии), где произошел несчастный случай: ___________________
___________________________________________________________________________
(точное указание места несчастного случая, тип
___________________________________________________________________________
(марка), инвентарный хозяйственный номер агрегата, машины, станка, транспортного средства и другого оборудования (при наличии)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
3. Описание части оборудования (постройки, сооружения), материала, инструмента, приспособлений и других предметов, которыми была нанесена травма:
___________________________________________________________________________
(указывается конкретно их наличие и состояние)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Наличие и состояние защитных ограждений и других средств и приборов безопасности: ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
(блокировок, средств сигнализации, защитных экранов, кожухов, заземлений (занулений), изоляции проводов и других)
5. Наличие и состояние средств индивидуальной защиты, которыми пользовался пострадавший: ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________;
(указываются сведения о выдаче и получении пострадавшим средств индивидуальной защиты и их состояние)
6. Наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние ___________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
7. Состояние освещенности и температуры: _____________________________________
(наличие приборов освещения, их состояние и уровень освещенности)
___________________________________________________________________________
(наличие приборов обогрева/охлаждения помещений и их состояние)
___________________________________________________________________________
8. Сведения о рабочем месте:
8.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда: | __________ (с указанием индивидуального номера | Код 3.08.
___________________________________________________________________________
рабочего места, класса (подкласса) условий труда) если специальная оценка условий труда не проводилась указывается "не проводилась"
8.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда
рабочих мест | _________________________________________________ (наименование, ИНН) | ИНН
___________________________________________________________________________
(если специальная оценка условий труда не проводилась данный пункт не заполняется)
8.3. Сведения о проведенной оценке профессиональных рисков на рабочем месте: ___________________________________________________________________________
(дата проведения;
___________________________________________________________________________
локальный нормативный акт организации, в котором отражены данные о проведенной оценке профессиональных рисков на рабочем месте и (или) на
___________________________________________________________________________
месте (объекте), где произошел несчастный случай, сведения об ознакомлении пострадавшего с результатами оценки профессиональных рисков)
__________________________________________________________________________;
(если оценка профессиональных рисков на рабочем месте не проводилась указывается "не проводилась")
В ходе осмотра проводилась: _________________________________________________
(фотосъемка, видеозапись и иные способы фиксации)
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
С места происшествия изъяты: ________________________________________________
(перечень и индивидуальные характеристики изъятых предметов и кем изъяты)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
К протоколу осмотра прилагаются: ____________________________________________
(схема места происшествия, фотографии и иные способы фиксации)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Перед началом, в ходе либо по окончании осмотра от участвующих в осмотре лиц ___________________________________________________________________________
(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)
____________________ заявления. (поступили, не поступили) | Содержание заявлений: ________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________ (подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр места происшествия)
_________________________________________ (подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в осмотре места происшествия)
_________________________________________
С настоящим протоколом ознакомлены _________________________________________
(подписи, фамилии, инициалы участвовавших в осмотре лиц, дата)
Протокол прочитан вслух ____________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр, дата)
Замечания к протоколу _______________________________________________________
(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Протокол составлен _________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы председателя (члена) комиссии, проводившего осмотр, подпись, дата)
Форма № 10
СООБЩЕНИЕ
о последствиях несчастного случая на производстве и принятых мерах
Несчастный случай на производстве, происшедший ______________________________
(дата несчастного случая)
с _________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы пострадавшего)
работающим(ей), работавшим(ей) _____________________________________________
(профессия (должность) пострадавшего, место работы:
___________________________________________________________________________
наименование, адрес в пределах места нахождения юридического лица, фамилия и инициалы работодателя - физического лица
___________________________________________________________________________
и его регистрационные данные, индивидуальный номер рабочего места, определенный по результатам проведения специальной оценки условий труда)
___________________________________________________________________________
Данный несчастный случай оформлен актом о несчастном случае на производстве № ________, утвержденным "___" ________ 20__ г. ______________________________
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы лица, утвердившего акт о несчастном случае на производстве)
Последствия несчастного случая на производстве:
1. Пострадавший выздоровел; переведен на другую работу; установлена инвалидность III, II, I групп; умер;
(нужное подчеркнуть) | Код | 3.15.
2. Окончательный диагноз по заключению (справке) лечебного учреждения __________
___________________________________________________________________________
(при несчастном случае со смертельным исходом - экспертное заключение о причинах смерти
__________________________________________________________________________;
судебно-медицинской экспертизы)
3. Продолжительность временной нетрудоспособности пострадавшего _________ дней.
Освобожден от работы с "__" ________ 20__ г. по "__" ________ 20__ г.
Продолжительность выполнения другой работы (в случае перевода пострадавшего на другую работу) ___________________ рабочих дней;
4. Стоимость испорченного оборудования, механизмов и инструмента в результате несчастного случая на производстве _______________________________________ руб.;
5. Стоимость разрушенных зданий и сооружений в результате несчастного случая на производстве ___________________________________________________________ руб.;
6. Сумма прочих расходов (на проведение экспертиз, исследований, оформление материалов и других) ____________________________________________________ руб.;
7. Суммарный материальный ущерб от последствий несчастного случая на производстве __________________________________________________________ руб.;
(сумма строк 4 - 6)
8. Сведения о назначении сумм ежемесячных выплат пострадавшему в возмещение вреда _____________________________________________________________________;
(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика о назначении указанных сумм, размер сумм)
9. Сведения о назначении сумм ежемесячных выплат лицам, имеющим право на их получение (в случае смерти пострадавшего): ___________________________________
(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика
__________________________________________________________________________;
о назначении указанных сумм, размер сумм)
10. Сведения о решении о возбуждении (отказе в возбуждении) уголовного дела по факту несчастного случая на производстве: _____________________________________
___________________________________________________________________________
(дата, номер и краткое содержание решения о возбуждении (отказе в возбуждении) уголовного дела по факту данного несчастного случая)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Принятые меры по устранению причин несчастного случая на производстве:
___________________________________________________________________________
(излагается информация о реализации мероприятий по устранению причин несчастного случая,
___________________________________________________________________________
предусмотренных в акте о несчастном случае, предписании государственного инспектора труда и
___________________________________________________________________________
других документах, принятых по результатам расследования;
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Работодатель (его представитель) ______________________________________________
(фамилия, инициалы, должность, подпись)
Главный бухгалтер __________________________________________________________
(фамилия, инициалы, подпись)
Дата
Форма № 11
ЖУРНАЛ
регистрации несчастных случаев на производстве
________________________________________________________________
(наименование организации, фамилия, имя, отчество работодателя - физического лица, его регистрационные данные)
№ п/п | Дата и время несчастного случая | Ф. И. О. пострадавшего, год рождения, общий стаж работы | Профессия (должность) пострадавшего | Место, где произошел несчастный случай (структурное подразделение, № опасного производственного объекта) | Индивидуальный номер рабочего места по результатам специальной оценка условий труда (если специальная оценка условий труда не проводилась, данный столбец не заполняется) | Вид происшествия, приведшего к несчастному случаю | Краткое описание обстоятельств, при которых произошел несчастный случай | № акта формы Н-1 (Н-1ПС) о несчастном случае на производстве и дата его утверждения | Последствия несчастного случая (количество дней нетрудоспособности, инвалидный, смертельный исход) | Принятые меры по устранению причин несчастного случая
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 5.1 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10
Редакция не подтверждена (проверено 02.08.2026). У государственного источника нет собранной действующей редакции этого документа — сверить наш текст целиком не с чем, и пункт может быть сдвинут перенумерацией. Мы показываем свой снимок текста и называем его источник: это наше отличие, а не оправдание.
Это наш снимок текста документа, а не официальная публикация. Мы показываем его затем, чтобы ответ можно было проверить по норме, а не принимать на слово.