Пункт 12
Расследование несчастных случаев, происшедших с работниками и другими лицами, участвующими в производственной деятельности работодателя (в том числе с лицами, подлежащими обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний), при исполнении ими трудовых обязанностей или выполнении какой-либо работы по поручению работодателя (его представителя), а также при осуществлении иных правомерных действий, обусловленных трудовыми отношениями с работодателем либо совершаемых в его интересах, при следовании к месту выполнения работы или с работы на транспортном средстве сторонней организации, предоставившей его на основании договора с работодателем (его представителем), проводится в соответствии с требованиями части первой и второй статьи 229 Кодекса и других требований Кодекса.
Тот же номер в другой части документа: Приложение N 2 — труда и социальной защиты
Мероприятия по устранению причин, способствующих наступлению несчастного случая, сроки:
___________________________________________________________________________
(указываются содержание мероприятий и сроки их выполнения)
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая:
______________________________ (подпись, фамилия, инициалы, дата)
______________________________ (подпись, фамилия, инициалы, дата)
______________________________ (подпись, фамилия, инициалы, дата)
Сведения о вручении (направлении) данного Акта о несчастном случае на производстве пострадавшему, законному представителю или иному доверенному лицу
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Форма № 3
Форма Н-1ПС
УТВЕРЖДАЮ________________________________(подпись, фамилия, инициалы работодателя (его представителя)"___" _______________ 20__ г.Печать (при наличии печати)
АКТ № ______
о несчастном случае на производстве
Код | 3.01.
1. Дата несчастного случая | ___________________________ (число, месяц, год)
1.1. Время происшествия несчастного случая | ______________ (местного времени) | Код 3.02.
1.2. Количество полных часов от начала работы | ______________ (часы) | Код 3.03.
2. Профессиональная спортивная организация, работником которой является (являлся) пострадавший ______________________________________________________________
(наименование, адрес в пределах места нахождения юридического лица,
__________________________________________________________ идентификационный номер налогоплательщика, код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД) | ИНН | ОКВЭД
3. Организация, направившая работника _______________________________________
__________________________________________________________ (наименование, адрес в пределах места нахождения юридического лица, | ИНН | ОКВЭД
___________________________________________________________________________
идентификационный номер налогоплательщика, код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД)
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая: ________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность и место работы)
5. Сведения о пострадавшем:
5.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ________________________
5.2. Пол (мужской, женский) ____________________________________ | Код 3.05.
5.3. Дата рождения ____________________________________________ | Код 3.06.
5.4. Профессия (должность) ____________________________________ | Код 3.14.
5.5. Стаж профессионального занятия видом спорта, при проведении которого произошел несчастный случай ________________________________________________
(число полных лет и месяцев)
5.6. Семейное положение ____________________________________________________
(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на
___________________________________________________________________________
иждивении пострадавшего)
___________________________________________________________________________
6. Краткая характеристика места (спортивного объекта), где произошел несчастный случай:
___________________________________________________________________________
(наименование и адрес организации, где проводилась подготовка к спортивным соревнованиям или спортивные соревнования,
___________________________________________________________________________
описание места происшествия с указанием опасных факторов,
___________________________________________________________________________
типа используемого спортивного оборудования (при наличии), его основных параметров, года изготовления, кто и когда устанавливал и так далее)
6.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда: | __________ (с указанием индивидуального номера | Код 3.08.
___________________________________________________________________________
рабочего места, класса (подкласса) условий труда) если специальная оценка условий труда не проводилась указывается "не проводилась
6.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда
рабочих мест | _________________________________________________ (наименование, ИНН) | ИНН
___________________________________________________________________________
(если специальная оценка условий труда не проводилась данный пункт не заполняется)
___________________________________________________________________________
6.3. Сведения о проведенной оценке профессиональных рисков на рабочем месте: ___________________________________________________________________________
(дата проведения; локальный нормативный акт организации, в котором отражены данные о проведенной оценке профессиональных рисков на рабочем месте и (или)
___________________________________________________________________________
на месте (объекте), где произошел несчастный случай; сведения об ознакомлении пострадавшего с результатами оценки профессиональных рисков)
__________________________________________________________________________;
(если оценка профессиональных рисков на рабочем месте не проводилась указывается "не проводилась")
7. Описание обстоятельств несчастного случая: _________________________________
___________________________________________________________________________
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий
___________________________________________________________________________
и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,
___________________________________________________________________________
установленные в ходе расследования)
7.1. Вид происшествия | _____________________________________ указывается вид (тип) несчастного случая | Код 1.
7.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению,
медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: | ___________ | Код МКБ
_______________________________________________________________ | Код 3.01
7.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения:
___________________________________________________________________________
(нет, да - указывается состояние и степень опьянения
___________________________________________________________________________
в соответствии с заключением по результатам медицинского освидетельствования с указанием его реквизитов)
Редакция не подтверждена (проверено 02.08.2026). У государственного источника нет собранной действующей редакции этого документа — сверить наш текст целиком не с чем, и пункт может быть сдвинут перенумерацией. Мы показываем свой снимок текста и называем его источник: это наше отличие, а не оправдание.
Это наш снимок текста документа, а не официальная публикация. Мы показываем его затем, чтобы ответ можно было проверить по норме, а не принимать на слово.